폐교역사자료 기증서

1. 기증자 인적사항

성 명
연 락 처 (HP)	/
출 신 학 교
기증자료 생산 추정년도	( )년 또는 ( )년 ～( )년
자료내용 (6하원칙에 따라작성)
구분(해당란에 ○표)	졸업생 ( ), 일반인 ( ), 무기명 ( )

2. 기증 내역

기증내역	수 량	비 고
사진/영상/대장 등/기타

위와 같이 교육활동자료를 기증하며 폐교역사자료 아카이브를 통한 자료 공개에

동의합니다.

년       월      일

기부자                     (서명 또는 인)

○○교육지원청교육장 귀하